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安全管理 | 航空维修差错的SHEL模型分析

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航空维修差错的SHEL模型分析

近几年来航空维修工作中暴露出的维修差错问题日益突出，它直接影响着飞机维修质量和空地安全，影响维修工作效率和经济性。本文运用系统工程方法把维修差错放入SHEL模式中进行分析，透过极其复杂纷繁的现象认清维修差错的本质特征及其关联属性。

大致情况

维修工作是影响航空安全的重要因素之一。有学者指出:“39%的广体客机失事事件都是由于航空器系统及维修工作的失误，连带飞行员发生的失误，使飞机的问题紧跟而来，如此环环向扣，往往导致事故的发生[1]。”

因机械和机务维修差错原因造成的飞行事故在事故总数中占很大比例。根据国际民航组织的统计，1980-1991年，全世界因维修和检查不当造成的空难事故 47起，占同期事故次数的12%;迄今为止，在已查明的13种事故原因中，维修失误仅次于不按程序飞行和起降造成的事故，居第二位。

1、SHEL模型定义

1972年，E ?Edwards教授提出了SHEL模式，后由F ?Hawkins于1975年完善发展。SHEL模式认为，差错容易发生在以人(L)为中心的与硬件(H)、软件(S)、环境(E)、人(L)及其交互作用的界面上。以L为中心，每个L与H、L与E、L与L、L与S相互之间的关系与作用，综合起来就会形成某些结果而表现出来。1990年，J ?Reason教授提出了Reason模式。该模式把差错分为“显性差错”和“隐性差错”两大类，事故是“显性差错”和“隐性差错”结合在一起，最终因局部事件在安全管理体系上打开缺口时发生的。Reason教授认为，维修差错分析必须从了解什么原因使维修人员产生失误入手，找到产生维修差错的真正原因，建立防止同类维修差错发生的对策。

SHEL模式差错最容易发生在以人为中心的与硬件、软件、环境及其他人之间的接点上。其中人处于系统的核心。机务系统是航空系统的子系统，人误来源于处于中心地位的维修人员与其他四个界面不匹配或匹配程度不够，因而减少维修中的人误要从增加四个界面的匹配入手。根据SHEL模式理论,我们特别要注意人-硬件、人-软件、人-环境及人-人的匹配问题，如人与硬件，维修时维修人员有良好的工作姿势，维修部件看得见、够得着，维修工具合适，设备拆装简便，就不易发生维修差错，维修工作质量和维修工作效率就高;如人与软件，软件的使用指南错误、维修程序不清或混乱，往往会引起维修差错;又如人与环境，维修场所的照明、温度、噪声、空间等对维修差错的发生都有很大的影响;再如，在人-人这个界面上人员之间的搭配、班组之间的合作，员工与管理层之间关系等都十分重要。SHEL模型如图1-1所示[2]。

软件(Software):如维修程序，维修手册，检查单的设计。它包括诸如现行性、准确性、格式和表达、词汇、清晰度和符号表示法等“方便用户”问题。

硬件(Hardware):如维修工具、测试设备、飞机的物理结构，座舱设计，控制器与仪表的位置与操作感。它决定着人如何与它相互作用，例如适用于感官和信息处理特点的显示器、可移动性、编码和位置适合用户的遥控装置。

环境(Environment):即物理环境，如机库与外场的温度、周围光线、噪声、振动和空气质量等，工作环境，如工作模式、管理结构，公众对行业的看法。以及实际设施和辅助性基础设施的充足性、地方财政状况和管理的有效性等因素。

人件(Liveware):即模型中心的人，包括维修、放行、管理与支援人员以及飞行员等。

尽管现在航空器已包括最新的自检和例行的诊断程序，但是航空维修的一个方面未有改变:维修任务仍由人来进行，但是人有局限性。由于人件(机务维修人员)处于模型的中心，软件、硬件和环境的设计必须能够支持其作业表现，必须要顺应人的局限。如果这两方面被忽视，就可能出现差错而危及安全。

2、SHEL模型分析

(1)人-机-环境系统分析的内容与方法

对人-机系统而言，在研究中应把人作为系统的主体，发挥人的主导作用，

文章来源：《设备管理与维修》网址: http://www.sbglywx.cn/zonghexinwen/2020/1102/788.html